Окклюзии (тромбозы) вен сетчатки — Ophthalmology. Living Textbook
Ophthalmology. Living Textbook

Окклюзии (тромбозы) вен сетчатки

Опубликовано: 03.08.2016
Автор: врач‐офтальмолог Дмитрий Хайнюк, г. Самара

Тактика при наблюдении пациентов с тромбозами (окклюзиями) центральной вены сетчатки и ее ветвей. Показания к интравитреальному введению препаратов anti-VEGF и дексаметазона для лечения осложнений.

Обновления: - добавлена тактика по отдельным видам окклюзий

Дифференциальная диагностика

Жалобы при тромбозах вен сетчатки

Первый вариант - резкое ухудшение зрения одного глаза, при этом пациент часто может точно назвать день и час ухудшения - при тромбозе/окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС).

Второй вариант - временное или постепенное ухудшение зрения на протяжении нескольких часов или дней или бессимптомное течение - при тромбозе/окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС).

Эпидемиология

Крупное исследование, проведенное в 2010 году показало распространенность окклюзии венозных ветвей среди людей европеоидной расы 2,8 на 1000, негроидной - 3,5, монголоидной - 5,0, латиноамериканцев - 6,0; распространенность окклюзия центральной вены среди людей европеоидной расы 0,88 на 1000, негроидной - 0,37, монголоидной - 0,74, латиноамериканцев - 1,0.

Заболевают мужчины и женщины в равной степени. Большинство случаев ОЦВС наблюдаются у пациентов в возрасте старше 65 лет, а окклюзии ее ветвей встречаются раньше (с 50 лет). Связано это с изменениями сосудов вследствие атеросклероза. При развитии окклюзий в более раннем возрасте (особенно у лиц моложе 45-50 лет и не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний) следует обследовать пациентов на коагулопатии. Окклюзии ветвей центральной вены сетчатки встречаются в 2-6 раз чаще чем окклюзии центральной вены сетчатки.

Этиология

Факторы риска тромбозов/окклюзий вен сетчатки в значительной степени являются такими же как и для сердечно-сосудистых заболеваний в целом:

Кроме этого к факторам риска также относятся:

Обследование при тромбозах вен сетчатки

В каждом случае подозрения на окклюзию вен сетчатки следует придерживаться следующих рекомендаций:

Дополнительное обследование

Лабораторные исследования

У пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска лабораторные тесты не требуются.

В атипичных случаях, таких как окклюзия в молодом возрасте, двусторонние или рецидивирующие окклюзии, необходим поиск причинного фактора. В этом могут помочь:

Прогноз при тромбозах вен сетчатки

Окклюзия/тромбоз центральной вены сетчатки

"Хотя у некоторых пациентов с ОЦВС сможет наблюдаться положительная динамика в течении макулярного отека и некоторое повышение остроты зрения, острота зрения, как правило, со временем уменьшается. Систематический обзор по естественному течению нелеченной ОЦВС показал, что только у небольшой части пациентов наблюдалось спонтанное улучшение остроты зрения в течение 3 - 40 месяцев, но она не превышала 73 буквы по ETDRS (~ 6/12 по таблице Снеллена или ~ 0,5 в десятичной системе). Из пациентов обратившихся с начальной остротой зрения 35 - 65 букв по ETDRS (6/60 до 6/18 по Снеллену или 0,1 - 0,3 в десятичной системе) только у 20% возможно спонтанное улучшение. Неишемические ОЦВС могут полностью разрешиться без каких-либо осложнений. В таких случаях обычно рекомендуется двухлетнее наблюдение за пациентом. Но, если образование дисковых коллатералей и разрешение макулярного отека произошло в течение 6 месяцев, пациент должен быть освобожден от наблюдения. Тем не менее в 30% случаев неишемической окклюзии может трансформироваться в ишемическую в течение трех лет в связи с увеличением области гипоперфузии. Более 90% пациентов с ишемической ОЦВС имеют конечную остроту зрения 6/60 (0,1) или хуже."

Окклюзия/тромбоз ветви центральной вены сетчатки

"На основе исследования "The Branch Retinal Vein Occlusion study (BVOS)", прогноз при ОВЦВС лучше, чем ОЦВС - в 50 - 60% случаях ОВЦВС острота зрения самостоятельно восстанавливается ≥ 6/12 (0,5) по истечении одного года. Поэтому, когда пациент обращается с недавним легким нарушением зрения из-за макулярного отека на фоне ОВЦВС, может быть разумным ограничиться наблюдением в течение первых трех месяцев. Несмотря на то что первичное обращение может оказаться отсроченным на длительное время и может наблюдаться значительное нарушение зрения, только в 18-41% глаз острота зрения спонтанно не улучшается до 6/12 (0,5). В этих случаях раннее лечение может быть уместным.В среднем острота зрения не улучшается выше 6/12 (0,5) в подобных случаях. Примерно 20% нелеченных макулярных отеков вследствие ОВЦВС приводят к значительному ухудшению остроты зрения в течение длительного времени."

Двустороннее поражение

"Большинство случаев РВО - односторонние. Тем не менее, в 5-6% возможна двусторонняя ОВЦВС и 10% пациентов с ОВЦВС рискует вовлечением другого глаза через некоторое время. Кроме того, двусторонняя ОЦВС встречается в 10% случаев и 5% случаев может развиться на втором глазу в течение одного года."

RCOphth - Retinal Vein Occlusion RVO Guidelines 2015

Поскольку эффективного лечения самого факта окклюзии на данный момент не существует, основная задача офтальмолога сводиться к установке клинического диагноза и наблюдению за пациентом с целью раннего выявления осложнений и лечение этих осложнений. Разумеется, необходимо установить или заподозрить причинный фактор и организовать консультацию соответствующего специалиста с целью его подтверждения и лечения.

Осложнения тромбозов вен сетчатки

Макулярный отек

Anti-VEGF терапия. Исследования (CRUISE, COPERNICUS, GALILEO) показывают, что задержка начала лечения до шести месяцев приводит к меньшему эффекту в плане восстановления остроты зрения по сравнению с немедленным началом лечения. Поэтому крайне важно, чтобы пациенты направлялись на лечение, как только установлен диагноз. Исключением могут быть легкие случаи с минимальным макулярным отеком, когда есть шанс на спонтанное разрешение. Тем не менее, были скромные случаи улучшение остроты зрения участников исследований, лечение которых было начато после шести или 12 месяцев, и, следовательно, таким пациентам терапия может проводиться при положительном ответе на лечение после 3 инъекций.

Фотокоагуляция сетчатки. CVO Study Group M Report, 1995 не поддерживает фотокоагуляцию для лечения макулярного отека у пациентов с окклюзиями центральной вены сетчатки. Исследование BVO Study Group, 1984 поддерживает использование лазерной фотокоагуляции отечной области при окклюзии венозных ветвей сетчатки

Неоваскуляризация сетчатки и радужки

Фотокоагуляция сетчатки. Исследование CVO Study Group N Report, 1995 поддерживает панретинальную фотокоагуляцию сетчатки при развитии неоваскуляризации радужки у пациентов с окклюзиями центральной вены сетчатки. Исследование BVO Study Group, 1984 поддерживает панретинальную фотокоагуляцию в случаях развития неоваскуляризации сетчатки при окклюзии венозных ветвей сетчатки.

Тактика ведения пациентов с окклюзиями вен сетчатки

Для всех пациентов:

Дальнейшая тактика будет зависеть от вида окклюзии.

При неишемической ОЦВС без неоваскуляризации радужной оболочки или УПК, с макулярным отеком, подтвержденным с помощью ОКТ

Продолжительность лечения

Anti-VEGF ранибизумаб и афлиберцепт, а также имплант дексаметазона Ozurdex рекомендованны NICE для лечения макулярного отека на фоне ОЦВС. Их применение не ограничивается остротой зрения и толщиной центральной зоны сетчатки в начале лечения. Любой из этих препаратов может быть использован в качестве первой линии для этого состояния, однако, anti-VEGF является предпочтительным для глаза с глаукомой и молодых факичных пациентов. Ozurdex может быть лучшим выбором для пациентов с недавними сердечно-сосудистыми событиями и для тех, кто не согласен на ежемесячные инъекции.

Выбор лекарственного препарата

Если для лечения избран anti-VEGF, то ежемесячные интравитреальные инъекции продолжается до тех пор, пока не будет достигнута максимальная острота зрения, которая определяется как стабильная острота зрения в течение трех последовательных ежемесячных оценок, а так же стабилизация показателей ОКТ. Если улучшения остроты зрения в течение первых трех инъекций не наблюдается, прекращение лечения может быть рассмотрено и рекомендуется после шести инъекций. Пациентов, которые достигают стабильной остроты зрения следует осматривать ежемесячно и возобновлять лечение ранибизумабом, когда наблюдается ухудшение остроты зрения, связанное с макулярным отеком. Инъекции снова должны проводиться до тех пор, пока стабильная острота зрения не будет достигнута в течение трех последовательных ежемесячных осмотров (что предполагает как минимум две инъекции). Интервал между двумя дозами не должен быть короче, чем один месяц. Если Ozurdex является первой линией терапии, то повторное введение может потребоваться через 4-6 месяцев до тех пор, пока не будет достигнута стабильная острота зрения. Редкий случай может потребовать повторного введения через 3 месяца. Более частые повторные процедуры с Ozurdex повышают риск развития побочных эффектов, и это должно быть обсуждено с пациентом. При осмотрах внимание врача должно быть направлено на уровень ВГД и формирование катаракты.

Прекращение лечения

При использовании анти-VEGF о прекращении лечения следует задуматься, если после трех инъекций острота зрения не улучшилась на 5 букв и отек не уменьшился. Уменьшение отека без улучшения остроты зрения рассматривается как неоптимальный результат. Лечение следует прекратить (без раздумий) если после шести инъекций острота зрения не улучшилась на 5 букв и отек не уменьшился. Ozurdex следует использовать с осторожностью в глазах с повышенным ВГД.

Смена препарата

Нет никаких рандомизированных контролируемых исследований, которые свидетельствуют, что переход от одного anti-VEGF агента, не давшего улучшения, к другому может быть эффективным. Существует логическое обоснование, для перевода пациента с Ozurdex к анти-VEGF агенту, и наоборот. В силу различного механизма действия этот перевод может оказаться полезным для пациента. Тем не менее, долгосрочные результаты последовательной или комбинированной терапии anti-VEGF агентами и стероидами остаются неясными.

При ишемической ОЦВС без неоваскуляризации радужки и без офтальмогипертензии

Вероятность неоваскуляризации имеется, но не она не 100%, поэтому профилактическую панретинальную фотокоагуляция следует рассматривать только если флюоресцентная ангиография показывает неперфузируемую область > 30 диаметров диска. Тактика при отеке макулярной области в таких глазах такая же, как и при неишемической ОЦВС. Пациент должен быть проинформирован о возможном прогнозе.

При ишемической ОЦВС с неоваскуляризацией радужки, открытым углом передней камеры, без офтальмогипертензии

Срочная панретинальная фотокоагуляция, осмотр через две недели, затем по мере регресса неоваскуляризации осмотры назначаются реже. Если неоваскуляризация сохраняется, то панретинальная фотокоагуляция может быть проведена повторно, плюс интравитреальная инъекция бевацизумаба (off license).

При ишемической ОЦВС с неоваскуляризацией радужки, закрытым углом передней камеры и офтальмогипертензией

Срочная панретинальная фотокоагуляция с циклодиодной лазерной терапией или шунтирующей операцией. Последнее предпочтительнее, если закрытие угла стойкое. Если внутриглазное давление нормальное или нормализуется с помощью вышеуказанной терапии, можно рассматривать интравитреальные инъекции бевацизумаба. Если внутриглазное давление значительно повышается оно должно управляться как указано выше, с добавлением местной и системной терапии. Применять бевацизумаб или любой anti-VEGF агент при офтальмогипертензии следует с осторожностью, так как в краткосрочной перспективе это может привести к еще большему повышению ВГД. Если кровоизлияние в стекловидное тело не позволяет осмотреть на глазное дно, может быть использован транссклеральная диодлазерная терапия или криотерапия сетчатки глаза. Следует заблаговременно проконсультироваться со специалистом по глаукоме.

При неишемической ОВЦВС

Через три месяца наблюдения:

Дальнейшее наблюдение

При ишемической ОВЦВС

Источники

Развернуть
  1. Sivaprasad S, Amoaku WM, Hykin P. RVO Guideline Group.. The Royal College of Ophthalmologists Guidelines on retinal vein occlusions: executive summary. Eye (Lond) 2015; 29(12): 1633–1638. doi:10.1038/eye.2015.164
  2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Meuer SM. The epidemiology of retinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study. Transactions of the American Ophthalmological Society. 2000;98:133-143.
  3. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol. 1997 Apr. 115(4):486-91. doi:10.1001/archopht.1997.01100150488006
  4. The Central Vein Occlusion Study Group: Evaluation of grid-pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion: the CVOS Group M Report. Ophthalmology 102:1425-33, 1995.
  5. The Central Vein Occlusion Study Group: A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion: the CVOS Group N Report, Ophthlamology 102:1434-44, 1995.
  6. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. American Journal of Ophthalmology. 98:271-82, 1984.
  7. Argon Laser Scatter Photocoagulation for Prevention of Neovascularization and Vitreous Hemorrhage in Branch Vein OcclusionA Randomized Clinical Trial. Arch Ophthalmol. 1986;104(1):34–41. doi:10.1001/archopht.1986.01050130044017
  8. Grant M. Comer and all. Retinal Vein Occlusion - EyeWiki (обращение 03.08.2016)
  9. Jesse Borke. Retinal Vein Occlusion (RVO). Medscape (обращение 03.08.2016)
  10. J.-F. Girmens, A. Glacet-Bernard, L. Kodjikian, S. Nghiêm-Buffet, H. Massé, E. Fourmaux, B. Wolff, W. Roquet, D. Gaucher, S. Baillif, R. Tadayoni, Prise en charge de l’œdème maculaire secondaire à une occlusion veineuse rétinienne, Volume 4621, Issue 3, 03/2015, Pages 181-e58, ISSN 0181-5512. doi:10.1016/j.jfo.2014.10.003
  11. Therapies for Macular Edema Associated with Central Retinal Vein Occlusion. Yeh, Steven et al. Ophthalmology , Volume 122 , Issue 4 , 769 - 778
  12. Glanville Julie and all. Efficacy and safety of widely used treatments for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: a systematic review. BMC Ophthalmology 2014 14:7. doi:10.1186/1471-2415-14-7
  13. Steroids and Macular Edema from Retinal Vein Occlusion. Agnès G lacet-Bernard, MD, , Gabriel Coscas, Alain Zourdani, Gisèle Soubrane, Eric H. Souied. European Journal of Ophthalmology Vol 21, Issue 6_suppl, pp. 37 - 44. doi:10.5301/EJO.2010.6053
  14. Gewaily D, Muthuswamy K, Greenberg PB. Intravitreal steroids versus observation for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD007324. DOI: 10.1002/14651858.CD007324.pub3

Заметки из этого раздела

Общие вопросы