Ophthalmology. Living Textbook

Катаракта

Опубликовано:
Автор: врач‐офтальмолог Дмитрий Хайнюк, г. Самара

Причины, симптомы и лечение катаракты, стадии катаракты. Когда нужно делать операцию по удалению катаракты?

Обновления: обновлений пока нет

Диффренциальная диагностика катаракты

Симптомы катаракты

Постепенное снижение остроты зрения (возможен миопический сдвиг - пациент начинает лучше видеть вблизи и хуже вдаль; зрение лучше в темноте и хуже на свету), туман перед взором, блики, монокулярная диплопия.

Часто пациенты могут говорить о резком ухудшении зрения, но случается это потому что острота зрения снизилась до критической для данного пациента величины, и он стал испытывать затруднения при своей обычной зрительной работе. При детальном расспросе выясняется, что ухудшение зрения и нарастание других симптомов происходило все же не за день или неделю, а за длительный промежуток времени, постепенно и безболезненно.

Обследование

У детей и людей молодого возраста хрусталик при боковом освещении совершенно прозрачный. У пожилых он приобретает слегка сероватый, как бы опалесцирующий оттенок. Это физиологический процесс склерозирования хрусталика. Он отличается от патологии равномерным красным окрашиванием хрусталика в проходящем свете.

Иногда в склерозированном хрусталике разница между показателями преломления ядра и коркового слоя достигает такой большой величины, что хрусталик становится как бы двухфокусным: в центральной части отмечается усиление преломляющей силы, а на переферии она остается прежней. В таких случаях в проходящем свете хрусталик так же окрашивается в красный цвет, но центральная часть его кажется темнее, а на границе ядра и кортекса возникает кольцевидная тень, интенсивность которой меняется в зависимости от направления пучка света. Такое изменение преломляющей силы хрусталика называется ложным лентиконусом или мнимой катарактой. При истинном лентиконусе, помимо кольцевидной тени, имеется конусовидное выпячивание центральной части хрусталика в переднюю камеру.

Патологическое помутнение хрусталика представляется чем-то посторонним в толще хрусталика и нарушает ход лучей настолько, что определяется обоими методами(боковым освещением и просвечиванием). При боковом освещении патологические помутнения предстают в виде серовато-белых включений различной интенсивности на фоне темного зрачка, в проходящем свете - в виде темных включений на фоне красного зрачка.

Диагноз старческой катаракты основан главным образом на максимальной корригированной остроте зрения пациента и данных осмотра.

Начальная катаракта или синдром дисфункции хрусталика

Пациент жалуется на ухудшение зрения, но острота зрения составляет 1,0, при осмотре выявляются водяные щели, помутнение субкапсулярных слоев у экватора хрусталика (могут остаться незамеченными при осмотре с узким зрачком).

Незрелая катаракта

Острота зрения выше 0,1, помутнения распространяются и постепенно занимают весь хрусталик, но остаются неравномерными и при исследовании с помощью щелевой лампы луч света все еще способен на некоторую глубину погрузиться в вещество хрусталика.

Зрелая катаракта

Острота зрения 0,1 и ниже, полиморфное помутнение всех слоев хрусталика, луч щелевой лампы не может проникнуть в вещество хрусталика, а лишь «скользит» по его поверхности.

Перезрелая катаракта

Острота зрения снижена до светоощущения, диффузное помутнение всех слоёв хрусталика, разжижение коркового вещества хрусталика, хрусталик принимает равномерную молочно-белую окраску (молочная катаракта). В дальнейшем возможно рассасывание хрусталиковых масс (при этом блокада трабекулярного аппарата продуктами распада коры может привести к факолитической глаукоме) и формирование морганиевой катаракты (в капсульном мешке располагается подвижное ядро хрусталика, лишённое коры).

Эпидемиология

Катаракта поражает каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения - к 80-ти годам.

По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в РФ составляет 3,36% для городского населения и 3,63% - для сельского. В единственном на настоящий момент популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненному по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизрованной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречали у 8,69% обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Причины катаракты

Подавляющее большинство исследований, посвященных изучению факторов риска развития катаракты, носили обсервационный (наблюдательный) характер, и не были стандартизированными. В силу чего интерпретация полученных результатов затруднена либо недостоверна. Не смотря на это не подвергается сомнению значимость следующих индивидуальных факторов риска: сахарный диабет, курение табака, длительное местное или системное применение кортикостероидов, предшествующая внутриглазная хирургия.

Тактика

Эффективность профилактики и лечения катаракты без операции (таблетками и глазными каплями) не подтверждена с применением методов доказательной медицины, соответствующих мировым стандартам.

"Нет никаких доказательств того, что биологически активные добавки с антиоксидантными витаминами (бета-каротин, витамин С или витамин Е) предотвращают или замедляют прогрессирование возрастной катаракты. Проведение дальнейших исследований на эту тему не рекомендовано. Затраты и побочные эффекты должны быть тщательно взвешены, прежде чем будет рекомендовано употребление витаминов выше суточных норм." [8]

Показания к хирургическому лечению катаракты

Степень зрелости катаракты не имеет определяющего значения при определении показаний к ее удалению.

Хирургическое лечение катаракты следует признать показанным пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни. Последнее может наблюдаться даже при относительно высоких показателях остроты зрения.

В современных условиях, когда все больше пациентов, предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимость функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. При этом, настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Наряду с этим, показаниями к хирургическому лечению катаракты являются также:

При принятии решения о хирургии определенную вспомогательную роль играют исследование пространственной контрастной чувствительности, определение электрофизиологических показателей функционирования сетчатки, оценка потенциальной остроты зрения, индексирование субъективного восприятия зрительных функций при помощи опросников (VF-14, ADVS, NEIVFQ и др.), а также некоторые новейшие диагностические технологии (аберрометрия, исследование светорассеяния - straylight).

Относительные противопоказания к хирургическому вмешательству

Абсолютныe противопоказания к хирургическому вмешательству по поводу катаракты

Случаи, в которых не ожидается улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для хирургии (факогенная патология).

"В настоящее время, не представляется возможным сделать достоверные выводы из имеющихся данных, для того, чтобы определить, является ли операция по удалению катаракты полезной или вредной у людей с возрастной макулярной дегенерацией. Врачи должны принимать решения, основанные на наилучших клинических рассуждениях, до тех пор, пока контролируемые рандомизированные исследования не будут проведены и их результаты не будут опубликованы." [7]
"Для включения в кокрановский обзор не найдено подходящих исследований, освещающих проблему хирургии катаракты у пациентов, перенесших инсульт." [6]

Послеоперационный период

При неосложненном течении операции, пациента в обязательном порядке осматривают на 1-е и 7-е сутки, через 1 месяц и через 1 год после операции.

После операции пациент должен воздерживаться от выполнения действий, повышающих внутриглазное давление, особенно после интракапсулярной или стандартной экстракапсулярной экстракции. Эти действия включают в себя поднятие тяжестей, сильный хронический кашель, работа с наклоном головы. Кроме того, необходимо предохранять глаза от травм и воздействия токсичных паров или веществ.

Осложнения после удаления катаракты

Синдром сухого глаза

Развивается вследствие рефлекторной гипосекреции после повреждения роговицы в ходе операции. Беспокоит в течение 1-2 месяцев после вмешательства.

Офтальмогипертензия

Результат неполного вымывания вискоэластика. Разрешается самостоятельно через 1-2 недели. Возможно временное назначение антиглаукомных препаратов.

Кистозный макулярный отек

Систематический обзор "Post-cataract Prevention of Inflammation and Macular Edema by Steroid and Nonsteroidal Anti-inflammatory Eye Drops", опубликованный в 2014 году сообщает, что применение НПВС за 1-3 дня до операции и некоторое время после операции снижает риск макулярного отека:

"Мы нашли от низкого до среднего качества доказательства того, что местные НПВС являются более эффективными в борьбе с воспалением после операции по удалению катаракты. Мы нашли высококачественные доказательства того, что местные НПВС являются более эффективными, чем местные стероиды в предотвращении послеоперационного макулярного отека. Использование местных НПВС не было связано с повышенным риском побочных эфектов. Мы рекомендуем использовать актуальные НПВС, чтобы предотвратить воспаление и макулярный отек после плановой операции по удалению катаракты." [4]

В 2015 году в сообщении Американской Академии Офтальмологии "Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Cataract Surgery" говорится, что долго применять их смысла нет:

"Кистозный макулярный отек имеет тенденцию с самопроизвольному рассасыванию. Отсутствуют доказательства I уровня в поддержку долгосрочного применения НПВС для предотвращения потери зрения от КМО в течение 3 или более месяцев после операции по удалению катаракты. Хотя дозирование НПВС перед операцией может ускорить восстановление остроты зрения в течение первых нескольких недель после операции, нет никаких доказательств того, что эта практика влияет на долгосрочные визуальные результаты." [5]

Отслойка сетчатки

По данным литературы, 30% отслоек сетчатки развиваются в псевдофакичных глазах. Общий риск развития отслойки после экстракции катаракты за 4 года - 1,17% и до 4,9% при потере стекловидного тела. Средний срок возникновения отслойки после экстракции катаракты - 15 месяцев.

Эндофтальмит

Негативная дисфотопсия

Пациент видит край интраокулярной линзы в виде темного полукруга с височной стороны. Явление связывают с отражением световых лучей от височного края линзы, что исключает их восприятие сетчаткой носовой стороны, формируя тень. Состояние разрешается самостоятельно в течение первого года, но предварительно требует исключения отслойки сетчатки.

Патогенез

Многолетние наблюдения за большим количеством пациентов с возрастной катарактой выявили определенные закономерности в скорости ее созревания. Анализ этих наблюдений позволил выделить три варианта прогрессирования катаракты:

  1. От начала появления помутнений до развития обширного помутнения в хрусталике, требующего оперативного вмешательства, проходит около 4-6 лет. Такие быстропрогрессирующие катаракты встречаются примерно у 12% всех больных.
  2. Медленно прогрессирующие катаракты, развивающиеся в течение 10-15 лет и более со времени появления начальных изменений в хрусталике (15%).
  3. Прогрессирование катаракты до состояния, требующего хирургического лечения, происходит в течение 6-10 лет (около 70%).

Источники

Развернуть
  1. Радзиховский Б. Л. Офтальмоскопическая диагностика. Черновцы, 1957.
  2. Vicente Victor D Ocampo, Senile Cataract (Age-Related Cataract) (обращение 26.05.2016)
  3. Post-cataract Prevention of Inflammation and Macular Edema by Steroid and Nonsteroidal Anti-inflammatory Eye Drops. Kessel, Line et al. Ophthalmology , Volume 121 , Issue 10 , 1915 - 1924 doi:10.1016/j.ophtha.2014.04.035
  4. Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Cataract Surgery. Kim, Stephen J. et al. Ophthalmology , Volume 122 , Issue 11 , 2159 - 2168 doi:10.1016/j.ophtha.2015.05.014
  5. Pollock A, Hazelton C, Henderson CA, Angilley J, Dhillon B, Langhorne P, Livingstone K, Munro FA, Orr H, Rowe FJ, Shahani U. Interventions for age-related visual problems in patients with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD008390. DOI: 10.1002/14651858.CD008390.pub2
  6. Casparis H, Lindsley K, Kuo IC, Sikder S, Bressler NM. Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD006757. DOI: 10.1002/14651858.CD006757.pub3
  7. Mathew MC, Ervin AM, Tao J, Davis RM. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004567. DOI: 10.1002/14651858.CD004567.pub2

Заметки из этого раздела

Общие вопросы