Ophthalmology. Living Textbook

Ретиноскопия

Опубликовано: 10.03.2017
Автор: врач‐офтальмолог Дмитрий Хайнюк, г. Самара

Описание методики проведения ретиноскопии (скиаскопии). Статическая ретиноскопия в естественных условиях и в условиях циклоплегии, динамическая ретиноскопия для оценки аккомодационного ответа.

Обновления:
  • Изменено: "Всегда прибавляйте! Но всегда используйте поправку с отрицательным знаком (-1,0; -1,25; -1,5; -2,0)" на "Чтобы не путаться либо всегда прибавляйте поправку с отрицательным знаком (-1,0; -1,25; -1,5; -2,0), либо всегда отнимайте поправку с положительным знаком (1,0; 1,25; 1,5; 2,0)"
  • Изменено: "корригирующие линзы изготавливаются только с отрицательными цилиндрами" на "корригирующие линзы маркируются чаще всего с отрицательными цилиндрами"

Методика проведения ретиноскопии заключается в наблюдении за движением света/тени (кому как больше нравится) в просвете зрачка пациента, и подборе такой линзы, при которой движение уже не улавливается, а ощущается как вспышка — зрачок загорается и тут же гаснет.

Ретиноскопия
Ретиноскопия

Инструменты для ретиноскопии (скиаскопии)

Для ретиноскопии, в целях точности, экономии времени и удобства, лучше использовать ретиноскоп (с ним движение света воспринимается более очевидно) и фороптер (позволяет быстро менять линзы). Менее точной и удобной альтернативой ретиноскопу может послужить прямой офтальмоскоп со щелевой диафрагмой или зеркальный офтальмоскоп с плоским зеркалом, фороптеру — скиаскопическая линейка или пробная оправа с набором линз.

Моменты оказывающие влияние на результат ретиноскопии (скиаскопии)

На результаты ретиноскопии влияют аккомодация глаза пациента, расстояние между глазами врача и пациента, вертексное расстояние. Аккомодация и рефракция врача не оказывают влияния на результат.

Аккомодация искажает результаты исследования в сторону миопии, поэтому для точного определения клинической рефракции необходима хорошая циклоплегия. Циклоплегия обязательно проводится детям при исследовании рефракции, и особенно тщательно детям с косоглазием и амблиопией.

При записи результата к полученным значениям рефракции потребуется сделать поправку на расстояние, с которого проводилось исследование. Для удобства манипуляций исследование проще проводить с расстояния вытянутой руки. В связи с тем, что длина рук у всех разная, при освоении ретиноскопии сначала выберите для себя удобное положение, в котором вы будете без лишних телодвижений проводить все необходимые манипуляции; замерьте расстояние, на котором оказались ваши глаза относительно глаз пациента; выберите необходимую поправку для вашего рабочего расстояния, рассчитаного по формуле:

D = 1 / F,

где D — сила линзы в дптр, а F — фокусное расстояние в метрах:

Это рабочее положение затем войдет в привычку и расстояние всегда будет одинаковым. Мышечная память творит чудеса! Музыканты не дадут мне соврать.

Для того чтобы не производить дополнительных математических действий в фороптерах предусмотрена линза для ретиноскопии +1,50 D для рабочего расстояния 0,67 м.

Вертексное расстояние желательно удерживать стандартным — 12 мм или вносить поправки (расчет вертексной поправки описан в заметке о подборе мягких контактных линз). Погрешность, зависящая от этого параметра, а значит и его важность, возрастает с увеличением силы линзы.

Ход исследования

Исследование проводится в положении сидя. В идеале пациент должен смотреть обоими глазами на расстояние более 6 м.

"Субъективное исследование, выполненное с тестовыми таблицами на расстоянии 6 м, дает ошибку 1/6 м = 0,16 D; 5 м — 1/5 м = 0,2 D. Хотя эти ошибки меньше шага 0,25 D, с которым выписываются линзы, они потенциально существенны и изменение сферы на 0,25 D каждого глаза может повлечь за собой изменение конечной бинокулярной коррекции."

Практическая рефракция: пособие для офтальмологов и оптометристов.—Ессилор:М, 2008.—58С.

Приведенная цитата относится к роли аккомодации при субъективном определении рефракции, но следует помнить о том, что даже в условиях циклоплегии имеет место остаточная аккомодация.

Чтобы пациент имел возможность фиксировать взгляд на предметах или оптотипах за спиной врача, исследование проводится одноименным глазом: правый глаз осматривают правым глазом, левый — левым.

Световую полосу ретиноскопа или офтальмоскопа располагают перпендикулярно тому меридиану, который собираются исследовать. По традиции начинают с горизонтального меридиана, следовательно световую полосу располагают вертикально. Покачивают ретиноскоп так, чтобы световая полоска двигалась вдоль меридиана. Так как главные меридианы не всегда располагаются строго горизонтально и вертикально, необходимо следить, чтобы направления движения световой полосы за пределами зрачка и в просвете зрачка совпадали. Это направление и будет соответствовать главным меридианам, а концы световой полоски укажут направление оси цилиндра.

Концы световой полоски указывают направление оси цилиндра
Концы световой полоски указывают направление оси цилиндра

Перед глазами пациента устанавливают фороптер (скиаскопические линейки или линзы из пробного набора). Последовательно сменяют корригирующие линзы пока не будет подобрана нейтрализующая, при которой направление движения света не улавливается, а воспринимается как вспышка. Затем переходят к вертикальному меридиану, располагая полоску горизонтально.

Поправка на расстояние. Прибавить или отнять?.. Чтобы не путаться либо всегда прибавляйте поправку с отрицательным знаком (-1,0; -1,25; -1,5; -2,0), либо всегда отнимайте поправку с положительным знаком (1,0; 1,25; 1,5; 2,0).

Новогодние скидки на линзы 78 диоптрий

Пример:
рефракция горизонтального меридиана +2,5 + (-1,5) = +1,0 или +2,5 - 1,5 = +1,0
рефракция вертикального меридиана -1,5 + (-1,5) = -3,0 или -1,5 - 1,5 = -3,0

Запись результата ретиноскопии (скиаскопии) может выглядеть так:

Запись результата ретиноскопии
Запись результата ретиноскопии

Или так: sph +1,0 cyl -4,0 ax 180 (рефракция слабого меридиана указывается как сферический компонент, разница между рефракциями сильного и слабого меридианов — как цилиндрический компонент с отрицательным знаком, ось цилиндра соответствует слабому меридиану, знак градуса не проставляется во избежании путаницы с нулем).

После транспозиции эта запись принимает следующий вид: sph -3,0 cyl +4,0 ax 90 (правила транспозиции описаны в заметке о подборе очков).

При наличии фороптера удобно сразу подбирать цилиндр для сильного меридиана. Для этого нужно перед началом исследования сориентироваться какой из меридианов слабее — независимо от знака аметропии при слабых степенях движение света ощущается быстрее, ярче и очевиднее, чем при сильных. Но, так как в большинстве фороптеров цилиндры только отрицательные (да и корригирующие линзы маркируются чаще всего с отрицательными цилиндрами), необходимо уточнить, что с увеличением гиперметропии рефракцию следует считать ослабляющейся:

0 +1,0 +2,0 +3,0... ослабление

Затем нужно начать исследование со слабого меридиана, добиться нейтрализации сферической линзой и, не убирая её, перейти к исследованию сильного меридиана, расположив ось цилиндра в направлении концов световой полоски. В этом случае поправка на расстояние вводится только для слабого меридиана, то есть для сферического компонента (или не вводится, если использовалась линза для ретиноскопии, см. выше), цилиндрический компонент с направлением оси уже готов для записи в результат.

На сайте Американской академии офтальмологии есть симулятор ретиноскопии — попрактикуйтесь с ним перед встречей с вашими с пациентами.

Виды ретиноскопии

Статическая ретиноскопия в естественных условиях

Исследование проводится по описанной выше методике без применения циклоплегических средств.

Динамическая ретиноскопия

Проводится после статической ретиноскопии по тем же принципам, но с фиксацией оптотипов на близком расстоянии с целью оценки аккомодационного ответа. Циклоплегические средства не применяются. Пациент остается в линзах, подобранных при статической ретиноскопии (без поправки на расстояние). Пациенту предъявляется аккомодационный стимул в виде карточки для ретиноскопа со словами или фигурами; ретиноскоп и стимул должны находиться на одном расстоянии от пациента. Расстояние для исследования может быть разным, но чаще всего это либо привычное рабочее расстояние пациента, либо 35-40 см для взрослых и 20-25 см для детей (описан Мonocular Estimation Method; существуют другие разновидности).

Кроме этого оценивают скорость и устойчивость аккомодации. Нормальные результаты динамической ретиноскопии можно охарактеризовать как соразмерную, быструю и устойчивую аккомодацию, ненормальные — как недостаточную/избыточную, вялую и кратковременную аккомодацию.

В среднем недостаточный аккомодационный ответ от +0,5 до +0,75 D считается нормальным для 40 см. Однако реальный разброс нормальных значений, при которых отсутствуют какие-либо жалобы и отсутствие связи с прогрессированием миопии ограничивают ценность этого исследования как рутинного метода. Результаты должны оцениваться в совокупности с другими симптомами.

Статическая ретиноскопия в условиях циклоплегии

Выполняется после трехкратной инстилляции 0,5-1% циклопентолата с интервалом 15 минут или после более длительной и более эффективной циклоплегии 0,5-1% атропином (2 раза в день в течение 3 дней).

Источники

Развернуть
  1. Радзиховский Б. Л. Офтальмоскопическая диагностика. Черновцы, 1957.
  2. Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред. Л.А. Катаргиной. – М.: Апрель, 2012. – 136 с., ил. ISBN 978-5-905212-16-1.
  3. Kolker RJ. Subjective refraction and prescribing glasses. The number one (or number two) guide to practical techniques and principles. November 2014
  4. Практическая рефракция: пособие для офтальмологов и оптометристов.-Ессилор:М, 2008.-58С.
  5. Tim Root. Ophthalmology - Retinoscopy (Part 1/2). YouTube 02.11.2010 (видео)
  6. Tim Root. Ophthalmology - Retinoscopy (Part 2/2). YouTube 02.11.2010 (видео)
  7. Timothy Root. OphthoBook 1.0 (PDF)
  8. Olivia L Lee MD. Retinoscopy 101. American Academy of Ophthalmology (обращение 10.03.2017)
  9. Hinkley S, Iverson-Hill S, Haack L. The Correlation between Accommodative Lag and Refractive Error in Minors Under 18. Austin J Clin Ophthalmol. 2014;1(2): 1007.
  10. David A. Berntsen, Loraine T. Sinnott, Donald O. Mutti, Karla Zadnik, Accommodative lag and juvenile-onset myopia progression in children wearing refractive correction, Vision Research, Volume 51, Issue 9, 2011, Pages 1039-1046, ISSN 0042-6989, doi:10.1016/j.visres.2011.02.016
  11. Kristina Tarczy-Hornoch. Modified Bell Retinoscopy: Measuring Accommodative Lag in Children. Optometry and Vision Science: December 2009 - Volume 86 - Issue 12 - p 1337-1345 doi: 10.1097/OPX.0b013e3181be9d9c
  12. Reference paper on various forms of near-point retinoscopy written by multiple authors: Harris, Hohendorf, Kitchener, Koslowe, Lewis (PDF)
  13. Accommodative Lag by Autorefraction and Two Dynamic Retinoscopy Methods: Correction of Myopia Evaluation Trial 2 Study Group for the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry. 2009;86(3):233-243. doi:10.1097/OPX.0b013e318197180c.
  14. Sonali Bhalla, Shalini Mohan. The Lost Art of Dynamic Retinoscopy. Published Online: 01-DEC-2014
  15. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, Zadnik K, The CLEERE Study Group. Accommodative Lag and Juvenile-Onset Myopia Progression in Children Wearing Refractive Correction. Vision research. 2011;51(9):1039-1046. doi:10.1016/j.visres.2011.02.016.
  16. Whitefoot, H. and Charman, W. N. (1992), Dynamic retinoscopy and accommodation. Ophthalmic and Physiological Optics, 12: 8–17. doi:10.1111/j.1475-1313.1992.tb00247.x

Заметки из этого раздела

Общие вопросы