Ophthalmology. Living Textbook

Объём абсолютной аккомодации

Прикрывает глаз листьями

Информация для специалистов

Объективные и субъективные методы исследования и нормы амплитуды аккомодации. Как избежать самых частых ошибок при измерении?

Содержание

Субъективные методы

В зарубежной литературе независимо от того, проводится тест бинокулярно или монокулярно, используют термин «амплитуда аккомодации» (amplitude of accommodation, AA).

Отечественные авторы предпочитают термин «объём абсолютной аккомодации» (ОАА), понимая под ним разницу в рефракции одного глаза при фокусировке на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, выраженную в диоптриях. Считается, что для получения более точного результата во время теста следует прикрывать второй глаз, чтобы ковергенция и миоз не искажали результат.

Бинокулярная амплитуда аккомодации действительно больше монокулярной на 0,30-0,60 дптр,7-9,11 но единогласия в методике нет ни среди исследователей,12 ни среди авторов учебных пособий — одни советуют проводить измерения монокулярно,3,4 другие — как моно- так и бинокуляно.5,6

Есть мнение, что бинокулярное измерение точнее отражает состояние аккомодации в повседневной жизни — поэтому, если нет необходимости прицельно тестировать один глаз, в клинической практике амплитуду аккомодации обычно измеряют бинокулярно методом push-up.12 Исключением является метод минусовых линз, который даёт точный результат только при монокулярном тестировании.

Push-away

Для определения ОАА используют тест-объекты для близи, соответствующие остроте зрения 0,7-1,0 или фигуру Дуане.

В условиях полной коррекции для дали медленно отдаляют тест-объект от глаза до момента различения, т. е. находят ближайшую точку ясного зрения (БТЯЗ) в сантиметрах и переводят это значение в диоптрии: ОАА (дптр) = 100 ÷ БТЯЗ (см).1-6

Push-up

Этот метод отличается только направлением движения цели — тест-объект следует приближать к пациенту до момента устойчивой нечёткости, а затем расчитать ОАА по приведённой выше формуле.3-6

Minus lens

Метод минусовых линз требует точно выдерживать расстояние до оптотипа во время всего теста, поэтому он должен выполняться с помощью фороптера. Точный результат можно получить только при монокулярном тестировании.

Перед началом теста в фороптере выставляется полная коррекция для дали, а перед глазом пациента располагается тест-объект. Затем с шагом 0,25 D в 1-2 секунды добавляют минусовые линзы до момента устойчивой нечёткости. Разница между коррекцией для дали и конечной силой линзы покажет амплитуду аккомодации.3-6

Как избежать ошибок?

При кажущейся простоте методик ни одна из них до сих пор не стандартизована. Поэтому в 2019 году британский оптометрист David H. Burns с группой соавторов опубликовали статью о причинах ошибок во время измерения амплитуды аккомодации и дали несколько советов по их устранению.12

Рекомендации для методов push-up и push-away:

Рекомендации для метода minus lens:

Нормы объёма абсолютной аккомодации

Для выяснения нормальной амплитуды аккомодации проведена масса исследований, из которых работа Duane,7,8 опубликованная в начале XX века, является одной из крупнейших и всё ещё остаётся лучшей по методологии.13

Возрастные нормы амплитуды аккомодации от различных авторов
Возрастные нормы амплитуды аккомодации от разных авторов
Нажмите, чтобы увидеть полную таблицу Duane и ознакомиться с его методикой

В таблице указаны нормы монокулярной АА, но к ним можно обращаться и при бинокулярном тестировании, сделав поправку — значения в таблице должны быть увеличены

  • на 0,6 D для пациентов 10-17 лет;
  • на 0,5 D для пациентов 18-31 лет;
  • на 0,4 D для пациентов 32-53 лет;
  • на 0,2-0,3 D для пациентов старше 53 лет.

Другие исследования, напротив, показали что с возрастом разница между монокулярным и бинокулярным тестированием становится больше, но число участников в них было гораздо меньше и методология хуже.9,11

Возрастные нормы монокулярной амплитуды аккомодации
Возраст Минимальная Средняя Максимальная
8 11,6 13,8 16,1
9 11,4 13,6 15,9
10 11,1 13,4 15,7
11 10,9 13,2 15,5
12 10,7 12,9 15,2
13 10,5 12,7 15,0
14 10,3 12,5 14,8
15 10,1 12,3 14,5
16 9,8 12,0 14,3
17 9,6 11,8 14,1
18 9,4 11,6 13,9
19 9,2 11,4 13,6
20 8,9 11,1 13,4
21 8,7 10,9 13,1
22 8,5 10,7 12,9
23 8,3 10,5 12,6
24 8,0 10,2 12,4
25 7,8 9,9 12,2
26 7,5 9,7 11,9
27 7,2 9,5 11,6
28 7,0 9,2 11,3
29 6,8 9,0 11,3
30 6,5 8,7 10,8
31 6,2 8,4 10,5
32 6,0 8,1 10,2
33 5,8 7,9 9,8
34 5,5 7,6 9,5
35 5,2 7,3 9,3
36 4,9 7,0 9,0
37 4,5 6,7 8,8
38 4,1 6,4 8,5
39 3,7 6,1 8,2
40 3,4 5,8 7,9
41 3,0 5,4 7,5
42 2,7 5,0 7,1
43 2,3 4,5 6,7
44 2,1 4,0 6,3
45 1,9 3,6 5,9
46 1,7 3,1 5,5
47 1,4 2,7 5,0
48 1,2 2,3 4,5
49 1,1 2,1 4,0
50 1,0 1,9 3,2
51 0,9 1,7 2,6
52 0,9 1,6 2,2
53 0,9 1,5 2,1
54 0,8 1,4 2,0
55 0,8 1,3 1,9
56 0,8 1,3 1,8
57 0,8 1,3 1,8
58 0,7 1,3 1,8
59 0,7 1,2 1,7
60 0,7 1,2 1,7
61 0,6 1,2 1,7
62 0,6 1,2 1,6
63 0,6 1,1 1,6
64-72 0,6 1,1-1,0 1,6

Duane измерял аккомодацию при полной коррекции для дали, с помощью линейного тест-объекта и линейки Prince с диоптрийной шкалой; точка отсчёта располагалась на расстоянии 14 мм от вершины роговицы (на практике это соответствовало плоскости очков пациента), первым измерялся правый глаз, затем левый и оба глаза вместе.

Набор Duane для измерения амплитуды аккомодации
Аккомодационная полоса (fig. 1) и аккомодационная линейка (fig. 2), которыми Duane измерял амплитуду аккомодации

Раньше многие исследователи использовали вместо оптотипов тонкие линии, вероятно из-за большого числа неграмотных пациентов, но ничто не мешает использовать их и сейчас — достоинства аккомодационных оптотипов (буквенных или числовых объектов) остаются сомнительными.13

Объективные методы

Существуют методы компьютерной аккомодометрии и аккомодографии, но они больше применимы для научных целей.

В клинической практике, когда нет возможности провести субъективный тест, достаточно динамической ретиноскопии.

Источники

  1. Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред. Л. А. Катаргиной. – М.: Апрель, 2012. – 136 с., ил. ISBN 978-5-905212-16-1
  2. Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение близорукости у детей» // Росс. педиатрическая офтальмология. – 2014. – № 2. – С. 49–62. // Росс. педиатрическая офтальмология. – 2014. – № 2. – С. 49–62.
  3. Scheiman M., Wick B. Clinical Management Of Binocular Vision Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders, 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014
  4. Shukla Y. Management of Refractive Errors & Prescription of Spectacles. – JP Medical Ltd, 2015.
  5. Benjamin W. J. Borish's Clinical Refraction: Monocular and Binocular Subjective Refraction by Borish IM. – 2006.
  6. Elliott D. B. Clinical Procedures in Primary Eye Care E-Book: Expert Consult: Online and Print. – Elsevier Health Sciences, 2013.
  7. Duane A. Studies in Monocular and Binocular Accommodation, with Their Clinical Application. Trans Am Ophthalmol Soc. 1922;20:132–157.
  8. Duane A. Normal values of the accommodation at all ages. JAMA. 1912;LIX(12):1010–1013.
  9. Fitch R. C. Procedural effects on the manifest human amplitude of accommodation //Optometry and Vision Science. – 1971. – Т. 48. – №. 11. – С. 918-926.
  10. Jackson E. Amplitude of Accommodation at Different Periods of Life. Cal State J Med. 1907;5(7):163–166.
  11. Otake Y. et al. An Experimental Study on the Objective Measurement of Accommodative Amplitude under Binocular and Natural Viewing Conditions. The Tohoku Journal of Experimental Medicine, 170(2), 93–102. doi:10.1620/tjem.170.93 https://doi.org/10.1620/tjem.170.93
  12. Burns D. H., Allen P. M., Edgar D. F., Evans B. J.W. Sources of error in clinical measurement of the amplitude of accommodation, Journal of Optometry, Volume 13, Issue 1, 2020, Pages 3-14, ISSN 1888-4296
  13. Burns D. H., Evans B. J.W., Allen P. M. Clinical measurement of amplitude of accommunication: a review. Optometry in Practice, 15 (3). pp. 75-86. ISSN 1467-9051

Заметки из этого раздела