Ophthalmology. Living Textbook

Синдром сухого глаза

Опубликовано:
Автор: врач‐офтальмолог Дмитрий Хайнюк, г. Самара

Симптомы, причины и тактика лечения синдрома сухого глаза.

Обновления: обновлений пока нет

Симптомы синдрома сухого глаза

Эти симптомы часто обостряются в дымных, прокуренных, сухих, жарких, вентилируемых помещениях или при чрезмерным чтении и работе с компьютером. Они могут быть оценены по тяжести с помощью специальных анкет, например “Индекс заболеваний глазной поверхности” (the Ocular Surface Disease Index), в которой перечислены 12 симптомов и их выраженность по шкале от 1 до 4.

Симптомы, как правило, усиливаются к вечеру, при длительной зрительной нагрузке или воздействии экстремальных условий окружающей среды. У пациентов с нарушением функции мейбомиевых желез могут возникать жалобы на покраснение век и конъюнктивы, но у этих пациентов, симптомы часто хуже утром после пробуждения.

Как это ни парадоксально, у некоторые пациенты с синдромом сухого глаза жалуются на слезотечение. Это рефлекторная реакция, возникающая из-за тяжелого поражения поверхности роговицы от высыхания. Слезотечение также может сопровождаться конъюнктивохалазисом, что требует решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Анамнез

Должен быть изучен на предмет заболеваний соединительной ткани, аномалий щитовидной железы, приема системных и местных препаратов.

Необходимо активное выявление жалоб с особым акцентом на сухость во рту, боли в суставах, кожные заболевания, общее недомогание, потерю веса и лимфаденопатию.

Исследования показали увеличение числа случаев синдрома сухого глаза у пожилых мужчин и женщин, связанных со случаями посттравматического стрессового расстройства и депрессии.

Обследование при синдроме сухого глаза

Критерии синдрома сухого глаза ассоциированного с синдромом Шегрена

Эпидемиология

Распространенность синдрома сухого глаза, ассоциированного с синдромом Шегрена составляет 1-2% населения, неассоциированного - 10-30% населения старше 40 лет. 90% пациентов - женщины, 86% пациентов имеют синдром сухого глаза на фоне дисфункции мейбомиевых желез.

Причины синдрома сухого глаза

Причины, которые следует искать в первую очередь

Менее частые причины синдрома сухого глаза

Новогодние скидки на линзы 78 диоптрий

Классификация на основе The International Dry Eye WorkShop (DEWS)

По этиологии

  1. дефицит слезы (самый частый вид).
    1. ассоциированный с синдромом Шегрена
    2. неассоциированный с синдромом Шегрена
      1. первичный дефицит секреции слезной железы
        • идиопатический
        • возрастной сухой глаз
        • врожденная алакримия (например, Riley-Day syndrome)
        • семейная дисавтономия
      2. вторичный дефицит секреции слезной железы
        • инфильтрат слезной железы
        • саркоидоз
        • лимфома
        • СПИД
        • реакция трансплантат против хозяина
        • амилоидоз
        • гемохроматоз
        • инфекционные заболевания слезной железы
        • ВИЧ-индуцированная диффузная инфильтративная лимфоаденопатия
        • трахома
        • системный дефицит витамина А (ксерофтальмия) как следствие недоедания, обезжиренной диеты, кишечной мальабсорбции при воспалительных заболеваниях кишечника, резекции кишечника, алкоголизма
        • удаление слезной железы
        • денервация слезной железы
      3. непроходимость протока слезной железы
        • трахома
        • глазной рубцовый пемфигоид
        • мультиформная эритема и синдром Стивенса-Джонсона
        • химические и термические ожоги
        • эндокринный дисбаланс
        • послерадиационный фиброз
      4. рефлекторная гипосекреция
        • нейротрофический кератит (повреждение 5 пары черепных нервов)
        • хирургическое вмешательство на роговице
        • герпетический кератит
        • местная анестезия
        • системные бета-блокаторы и атропиноподобные препараты
        • длительное ношение контактных линз
        • диабет
        • старение
        • токсическое действие трихлорэтилена
        • повреждение 7 пары черепных нервов
        • множественный нейроматоз
      5. системные препараты снижающие слезопродукцию
        • антигистаминные
        • бета-блокаторы
        • фенотиазины
        • атропин
        • оральные контрацептивы
        • анксиолитики
        • противопаркинсонические
        • диуретики
        • антихолинэргические
        • антиаритмические
        • изотретиноин
      6. местные препараты снижающие слезопродукцию
        • консерванты в глазных каплях
        • местные анестетики в глазных каплях
  2. повышенное испарение слезы
    1. внутренние факторы
      1. дисфункция мейбомиевых желез
        • гиперсекреторная - мейбомиевая себоррея
        • гипосекреторная - терапия ретиноидами
        • обструктивная - простая, первичная или вторичная при местных заболеваниях (например, передний блефарит, ожоги, пемфигоид, трахома, мультиформная эритема, весенний или атопический кератоконъюнктивит), рубцах, системных заболеваниях (розовые угри, себоррейный дерматит, атопический дерматит, ихтиоз, псориаз), синдромах ангидротической эктодермальной дисплазии, эктродактилии, Тернера, при системной токсичности 13-цис-ретиноевой кислоты или полихлорированных бифенилов
      2. повреждения век или нарушения конгруэнтности
        • колобома
        • эктропион
        • паралич (лагофтальм)
        • неполное смыкание (экзофтальм, проптоз, высокая миопия, краниостеноз)
      3. низкая частота мигания
        • физиологическое состояние у людей, занятых напряженной зрительной работой, требующей высокой концентрации внимания
        • экстрапирамидные расстройства, такие как болезнь Паркинсона (уменьшение дофаминергического нейронного пула)
    2. внешние факторы
      1. действие лекарственного средства (например, изотретиноин)
      2. дефицит витамина А (нарушение развития бокаловидных клеток или повреждение ацинусов слезных желез)
      3. местные препараты и консерванты (повреждение эпителия)
      4. ношение контактных линз
      5. болезни глазной поверхность (например, аллергия)

По степени тяжести

I II III IV
Дискомфорт легкий, эпизодический; возникает при внешнем воздействии умеренный, эпизодический; возникает как при внешнем воздействии, так и без него сильный, частый или постоянный; без внешнего воздействия сильный, мучительный, постоянный
Визуальные симптомы нет или эпизодическое легкое утомление эпизодические, раздражающие или ограничивающие трудоспособность постоянные, раздражающие или ограничивающие трудоспособность постоянные, мучительные
Конъюнктивальная инъекция нет или легкая нет или легкая +/- +/++
Окрашивание конъюнктивы нет или легкое неравномерное от умеренного до выраженного выраженное
Окрашивание роговицы нет или легкое неравномерное выраженное центральное выраженные точечные эррозии
Роговица и слеза нет или легкие легкая засоренность слезы, снижение мениска нитчатый кератит, комочки слизи, высокая засоренность слезы нитчатый кератит, комочки слизи, высокая засоренность слезы, язва роговицы
Веки и мейбомиевы железы непостоянная дисфункция мейбомиевых желез непостоянная дисфункция мейбомиевых желез постоянная дисфункция мейбомиевых желез трихиаз, кератинизация, симблефарон
Время разрыва слезной пленки изменчивое 10 сек и меньше 5 сек и меньше мгновенный разрыв
Проба Ширмера изменчивое 10 мм и меньше за 5 мин 5 мм и меньше за 5 мин 2 мм и меньше за 5 мин

Тактика

Синдром сухого глаза является клиническим диагнозом. Для его постановки достаточно данных жалоб, анамнеза, осмотра и 1-2 диагностических тестов для дополнительной объективности. Но, следует помнить, что ни один тест не является достаточно специфичным, чтобы обеспечить абсолютную точность диагноза.

Помощь в постановке диагноза, оценке тяжести заболевания и эффективности лечения могут оказать специальные анкеты. Вот наиболее часто используемые и проверенные на практике:

Раннее выявление и энергичное лечение синдрома сухого глаза может предупредить развитие язв и рубцов роговицы. Частота наблюдения пациента будет зависеть от тяжести течения.

Схема лечения синдрома сухого глаза от International Dry Eye WorkShop

The Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop рассмотрел схему лечения синдрома сухого глаза американской академии офтальмологии и предложил внести в нее некоторые изменения и разделить лечебные мероприятия на уровни в зависимости от тяжести течения. При неэффективности мероприятий одного уровня добавляют методы из следующего уровня.

1 уровень

2 уровень

3 уровень

4 уровень

Источники

Развернуть
  1. 2007 TFOS report of the international dry eye workshop (DEWS). Ocul Surf. 2007; : 65–204 (PDF)
  2. C Stephen Foster, MD, FACS, FACR, FAAO, FARVO Dry Eye Disease (Keratoconjunctivitis Sicca) (обращение 12.05.2016)
  3. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000;118:615-621. doi:10.1001/archopht.118.5.615
  4. Bacon A S F.R.C. Ophth; Astin, C B.SC; Dart, J K G F.R.C. Ophth. Silicone Rubber Contact Lenses for the Compromised Cornea Cornea: September 1994
  5. Craig, Jennifer P. et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary. The Ocular Surface , Volume 15 , Issue 4 , 802 - 812. doi:10.1016/j.jtos.2017.08.003

Заметки из этого раздела

Общие вопросы