Ophthalmology. Living Textbook

Физкультура и спорт при нарушениях зрения: обзор законов

Автор: врач‐офтальмолог Дмитрий Хайнюк, г. Самара
Опубликовано:

Информация для ознакомления. Перед применением посоветуйтесь с врачом.

Группы здоровья, физкультурные группы, противопоказания к занятиям физкультурой и спортом при заболеваниях глаз: миопии (близорукости), гиперметропии (дальнозоркости), астигматизме, амблиопии, косоглазии, конъюнктивите.

Сегодня у врачей нет чётких, научно обоснованных рекомендаций для назначения режима физической активности пациентам с этими и другими заболеваниями глаз. Эта заметка — попытка систематизировать лишь правовую основу ограничений для занятий физкультурой и спортом.

Содержание

Спорт и зрение

В ответе А. Е. Вурдафту № 01-1-29/04-3620 от 24.06.16 Минздрав сообщил, что для выявления противопоказаний к занятию спортом и физической культурой существуют методические рекомендации «Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях» (Москва, 2014), разработанные ФГБУ «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины ФМБА». Раздел по заболеваниям глаз представляет собой выдержку из более подробных методических рекомендаций Хурай А. Р. «Допуск к занятиям физической культурой и спортом при заболеваниях органа зрения» (Москва, 2010).

Оба издания содержат Перечень медицинских противопоказаний, применимый к конкретным видам спорта на этапах спортивного совершенствования и высшего спортивного мастерства. Спортсменам, спортивным врачам и тем, кто интересуется каким спортом можно заниматься с плохим зрением, следует ориентироваться на этот перечень. Но его сложно применить к обычным занятиям физкультурой в школе.

Медицинские группы для занятий физкультурой

В этом же ответе Минздрав пояснил, что врачи должны распределять детей по группам здоровья на основании

Приказ № 514н вводит следующий Порядок присвоения групп здоровья и физкультурных групп:

п. 22. На основании результатов профилактического осмотра врач, ответственный за проведение профилактического осмотра (прим. автора: участковый врач-педиатр):
  1. определяет группу здоровья несовершеннолетнего в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, предусмотренными приложением N 2 к настоящему Порядку;
  2. определяет медицинскую группу для занятий физической культурой в соответствии с Правилами определения медицинских групп для занятий несовершеннолетними физической культурой, предусмотренными приложением N 3 к настоящему Порядку, и оформляет медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой по форме, предусмотренной приложением N 4 к настоящему Порядку (в отношении несовершеннолетних, занимающихся физической культурой);
  3. направляет информацию о результатах профилактического осмотра медицинским работникам медицинского блока образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний.

Группы здоровья позволяют комплексно оценить состояние здоровья ребёнка и запланировать диспансерное наблюдение, но не дают прямых указаний на допуск к урокам физкультуры. Вы можете прочитать о них, развернув эту секцию. Чтобы перейти к физкультурным группам, листайте дальше.

Приложение № 2 к Приказу № 621 содержит Алгоритм определения групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических медицинских осмотров). В перечень вошли наиболее часто диагностируемые нарушения:

Глаз и его придаточный аппарат Код МКБ Группа здоровья Примечания
аккомодационное косоглазие H50 II без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушений бинокулярного зрения
паралитическое и неаккомодационное косоглазие H49 llI, IV с учетом степени аномалии рефракции
гиперметропия слабой степени H52.0 II
гиперметропия средней и высокой степеней H52.0 III
спазм аккомодации, предмиопия II
миопия слабой степени H52.1
миопия средней и высокой степеней H52.1 III
амблиопия H53.0 III
анизометропия H52.3 II, III до 5 диоптрий - II, свыше 5 диоптрий - III
хронические аллергические и воспалительные заболевания защитного аппарата и переднего отрезка глаз H01, H13.2 III
аллергический конъюнктивит H10 II, III в зависимости от течения и осложнений

Врач-специалист на основании анализа данных, содержащихся в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка для образовательных учреждений, результатов собственного осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований, выносит (по своей специальности) полный клинический диагноз с указанием основного заболевания (функционального нарушения), его стадии, варианта течения, степени сохранности функций, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний или заключение "здоров".

Комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический осмотр.

Новогодние скидки на линзы 78 диоптрий

Приложении № 3 к Приказу № 514н устанавливает следующие Правила для присвоения физкультурных групп:

  1. В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние относятся к следующим медицинским группам для занятий физической культурой: основная, подготовительная и специальная.

  2. К основной медицинской группе для занятий физической культурой (I группа) относятся несовершеннолетние:
    • без нарушений состояния здоровья и физического развития;
    • с функциональными нарушениями, не повлекшими отставание от сверстников в физическом развитии и физической подготовленности.

    Отнесенным к основной медицинской группе несовершеннолетним разрешаются занятия в полном объеме по учебной программе физического воспитания с использованием профилактических технологий, подготовка и сдача тестов индивидуальной физической подготовленности.

  3. К подготовительной медицинской группе для занятий физической культурой (II группа) относятся несовершеннолетние:
    • имеющие морфофункциональные нарушения или физически слабо подготовленные;
    • входящие в группы риска по возникновению заболеваний (патологических состояний);
    • с хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии, длящейся не менее 3-5 лет.

    Отнесенным к этой группе несовершеннолетним разрешаются занятия по учебным программам физического воспитания при условии более постепенного освоения комплекса двигательных навыков и умений, особенно связанных с предъявлением к организму повышенных требований, более осторожного дозирования физической нагрузки и исключения противопоказанных движений.

    Тестовые испытания, сдача индивидуальных нормативов и участие в массовых физкультурных мероприятиях не разрешается без дополнительного медицинского осмотра. К участию в спортивных соревнованиях эти обучающиеся не допускаются. Рекомендуются дополнительные занятия для повышения общей физической подготовки в образовательной организации или в домашних условиях.

  4. Специальная медицинская группа для занятий физической культурой делится на две подгруппы: специальную "А" и специальную "Б".

    5.1. К специальной подгруппе "А" (III группа) относятся несовершеннолетние:

    • с нарушениями состояния здоровья постоянного (хронические заболевания (состояния), врожденные пороки развития, деформации без прогрессирования, в стадии компенсации) или временного характера;
    • с нарушениями физического развития, требующими ограничения физических нагрузок.

    Отнесенным к этой группе несовершеннолетним разрешаются занятия оздоровительной физической культурой по специальным программам (профилактические и оздоровительные технологии).

    При занятиях оздоровительной физической культурой должны учитываться характер и степень выраженности нарушений состояния здоровья, физического развития и уровень функциональных возможностей несовершеннолетнего, при этом резко ограничивают скоростно-силовые, акробатические упражнения и подвижные игры умеренной интенсивности, рекомендуются прогулки на открытом воздухе. Возможны занятия адаптивной физической культурой.

    5.2. К специальной подгруппе "Б" (IV группа) относятся несовершеннолетние, имеющие нарушения состояния здоровья постоянного (хронические заболевания (состояния) в стадии субкомпенсации) и временного характера, без выраженных нарушений самочувствия.

    Отнесенным к этой группе несовершеннолетним рекомендуются в обязательном порядке занятия лечебной физкультурой в медицинской организации, а также проведение регулярных самостоятельных занятий в домашних условиях по комплексам, предложенным врачом по лечебной физкультуре медицинской организации.

Правила несколько размыты, поэтому конкретные показания или противопоказания нужно искать в других источниках.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 марта 2016 г. N 134н «О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"» (Кодекс, Консультант, Гарант):

  1. Медицинские противопоказания к прохождению спортивной подготовки, занятиям физической культурой и спортом в организациях, к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО определяются в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями***, с учетом состояния здоровья лица, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния), а также вида физической активности, предполагаемой нагрузки, вида спорта и спортивной дисциплины с учетом возрастных особенностей и пола лица.

В клинических рекомендациях по офтальмологии эта тема не освещена. Далее следует рассматривать методические рекомендации, хоть и не имеющие юридической силы, но имеющие больший авторитет, чем частные мнения.

Существует неопубликованное официально <Письмо> Минздрава России от 01.09.2014 N 15-2/10/2-6621 <О направлении рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся "Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям организации физического воспитания в образовательных организациях"> (вместе с "Р РОШУМЗ-7-2014. Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных организациях. Рекомендации по оказанию медицинской помощи обучающимся (версия 1.1)", утв. Профильной комиссией Минздрава России по гигиене детей и подростков 15.02.2014, протокол N 2, на XVII Конгрессе педиатров России 15 - 16.02.2014) (Консультант, PPT.ru).

Таблица в Приложении № 1 “Рекомендации по определению медицинской группы при некоторых отклонениях в состоянии здоровья обучающихся” <Письма> содержит показания к присвоению физкультурных групп:

Основная Подготовительная Специальная «А» Специальная «Б»
Миопия, гиперметропия, астигматизм При миопии или гиперметропии слабой степени, простом астигматизме: при остроте зрения не менее 0,9 (с коррекцией) и степени аномалии рефракции менее 3,0D при благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой При миопии или гиперметропии средней степени, сложном астигматизме: при остроте зрения 0,5 и выше (с коррекцией) и степени аномалии рефракции менее 3,0D и независимо от остроты зрения при степени аномалии рефракции от 4,0 до 6,0 D при благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой При миопии или гиперметропии высокой степени, смешанном астигматизме, при степени аномалии рефракции 7,0D и более и независимо от остроты зрения при удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой. При наличии изменений глазного дна независимо от степени снижения остроты зрения и аномалии рефракции вопрос о допуске к занятиям физической культурой решает офтальмолог. Из-за опасности отслойки сетчатки занятия ограничиваются дыхательными и общеразвивающими упражнениями
Косоглазие При аккомодационном косоглазии без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения и при благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой При неаккомодационном косоглазии с амблиопией при остроте зрения с коррекцией не менее 0,7 с нарушения бинокулярного зрения и при благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой

Основа для этой таблицы, похоже взята из методического пособия для врачей Хрущев С. В. и др. «Специальные медицинские группы для занятий детей физической культурой (принципы отбора и критерии перевода)» (Москва, 2006):

Наименование отклонения Основная Подготовительная Специальная «А» Специальная «Б»
Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59):
амблиопия (Н53.0),
миопия (Н52.1),
гиперметропия (Н52.0),
астигматизм (Н52.2)
При миопии или гиперметропии слабой степени, простом астигматизме: при остроте зрения не менее 0,9 Д (с коррекцией) и степени аномалии рефракции менее ± 3 ОД, при хорошей реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой При миопии или гиперметропии средней степени, сложном астигматизме; при остроте зрения 0,5 и выше (с коррекцией) и степени аномалии рефракции менее ± 3,0 Д и независимо от остроты зрения при степени аномалии рефракции от 4,0 до 6,0 Д, при хорошей реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой При миопии или гиперметропии высокой степени, смешанном астигматизме; при степени аномалии рефракции ± 7,0 Д и более независимо от остроты зрения, при удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой.
При наличии изменении глазного дна не зависимо от степени снижения остроты зрения и аномалии рефракции вопрос о допуске к занятиям физической культурой решает офтальмолог.
Из-за опасности отслойки сетчатки занятия ограничиваются дыхательными и общеразвивающими упражнениями
При прогрессирующей миопии любой степени без осложнений, удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой, при регулярном офтальмологическом контроле и на фоне энергичного лечения
Болезни век, слезных путей и глазницы (Н00-Н06) При отсутствии слизисто-гнойных выделений и отсутствии грибка или после успешного хирургического лечения, при хорошей реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой.
Противопоказаны (или ограничены) занятия на открытом воздухе
При отсутствии слизисто-гнойных выделений и отсутствии грибка или после успешного хирургического лечения, при удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой.
Противопоказаны (или ограничены) занятия на открытом воздухе
Паралитическое косоглазие (Н49: Н49.0; Н49.1; Н49.2; Н49.3; Н49.4; Н9.8; Н49.9)
Другие формы косоглазия (Н50: Н50.0; Н50.1; Н50.2; Н50.3; Н50.6; Н50.8; Н50.9)
При аккомодационном косоглазии без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения и при хорошей реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой При неаккомодационном косоглазии с амблиопией при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 0,7 с нарушением бинокулярного зрения при хорошей реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой. Противопоказаны упражнения, связанные с точным определением расстояния до спортивного предмета (игры с мячом) или снаряда (прыжок с разбега через «козла», «коня»)

Таблицы серьёзно отличаются, а какой из этих источников следует считать более авторитетным я не знаю. На мой взгляд таблица из методических рекомендаций Хрущева выглядит более логично и не противоречит Приложению № 3 Приказа № 514н при отношении пациентов с прогрессирующей миопией к спецгруппе «Б».

На первый взгляд кажется, что <Письмо> даёт больше свободы для занятий физкультурой, однако оно не вполне соответствует Правилам определения медицинских групп из Приложения № 3 Приказа № 514н, а Приложение № 3 “Противопоказания и ограничения к выполнению физических упражнений с учетом заболевания” содержит рекомендации, которые в реальности могут превратить подготовительную группу в специальную:

Болезни органов и систем организма Противопоказания <1> Ограничения <2>
Органы зрения (миопия средней и высокой степени, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм и др.) 1 - 3; 5; 7 - 10 1 - 6

<1> Противопоказания

  1. физические нагрузки высокой интенсивности (бег в быстром темпе, прыжки в быстром темпе, эстафеты и др.);
  2. акробатические упражнения (кувырки вперед и назад, "мостик", "березка", стойка на руках и на голове и др.);
  3. упражнения на гимнастических снарядах, в т.ч. висы без опоры, подтягивание на перекладине, прыжки через коня (козла), упражнения на брусьях и кольцах и др.;
  4. упражнения, выполнение которых связано с длительной задержкой дыхания;
  5. упражнения, выполнение которых связано с натуживанием;
  6. упражнения, выполнение которых связано с интенсивным напряжением мышц брюшного пресса;
  7. упражнения, выполнение которых связано со значительным наклоном головы;
  8. упражнения, выполнение которых связано с запрокидыванием головы;
  9. упражнения, выполнение которых связано с резким изменением положения тела;
  10. упражнения, требующие напряжения органов зрения (упражнения в равновесии на повышенной опоре и др.);
  11. переохлаждение тела.

<2> Ограничения

  1. продолжительные физические нагрузки средней интенсивности (бег трусцой, бег в умеренном темпе, подвижные игры и др.);
  2. физические упражнения, направленные на развитие общей и локальной выносливости, скоростно-силовых качеств;
  3. физические упражнения с длительным статическим напряжением мышц;
  4. физические упражнения на тренажерах (необходим индивидуальный подбор тренажера со строгим дозированием физических нагрузок);
  5. физические упражнения, вызывающие нервное перенапряжение;
  6. упражнения, сопровождающиеся значительным сотрясением тела (прыжки в высоту, с разбега, спрыгивания и др.);
  7. занятия плаванием;
  8. круговые движения туловища и наклоны, особенно вперед. Круговые движения головой, наклоны головы.

Ситуация осложняется <Письмом> Минобрнауки России от 30.05.2012 N МД-583/19 "О методических рекомендациях "Медико-педагогический контроль за организацией занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии здоровья" (Кодекс, Консультант), которое не только содержит показания для назначения специальной группы “Б” в Приложении № 1 “Рекомендации по определению медицинской группы при некоторых отклонениях в состоянии здоровья обучающихся”:

“При прогрессирующей миопии любой степени без осложнений, удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой, при регулярном офтальмологическом контроле и на фоне энергичного лечения”

но и дублирует своим Приложением № 3 "Противопоказания и ограничения к выполнению физических упражнений с учетом заболевания" аналогичное Приложение № 3 <Письма> Минздрава России от 01.09.2014 N 15-2/10/2-6621, приведённого выше.

Освобождение от физкультуры по зрению

Проблема допуска к занятиям физкультурой требует существенной доработки как на уровне законодательства, так и на уровне клинических рекомендаций. А пока родителям, врачам и учителям следует помнить, что чрезмерное или необоснованное ограничение физической активности может нанести здоровью ребёнка не меньший вред, чем её чрезмерное повышение.

Многие родители и ученики считают, что присвоение специальной группы «Б», означает полное освобождение от физкультуры. На самом деле это не так.

Спецгруппа «Б» предусматривает «в обязательном порядке занятия лечебной физкультурой в медицинской организации, а также проведение регулярных самостоятельных занятий в домашних условиях по комплексам, предложенным врачом по лечебной физкультуре медицинской организации» (Приказ № 514н, Приложении № 3, пункт 5.2).

Полное освобождение может быть выдано на время лечения острого заболевания или травмы по аналогии с листом нетрудоспособности (Таблица 2, Хрущев С. В. и др. «Специальные медицинские группы для занятий детей физической культурой (принципы отбора и критерии перевода)»). В этом случае после завершения курса лечения пациент либо считается здоровым и возвращается к своему обычному режиму, либо переходит в другую физкультурную группу.

Дополнительная литература

  1. Жданова Л. А. и др. Организация физического воспитания детей специальной медицинской группы. Учебное пособие для врачей-педиатров 2007
  2. Лолггур Г. И. Противопоказания к занятиям физкультурой и спортом при аномалиях рефракции 1977
  3. Макарова Г. А. Практическое руководство для спортивных врачей 2000
  4. НИИ ГБ им. Гельмгольца Методические рекомендации по допуску к занятиям физкультурой и спортом детей и подростков с нарушениями зрения 1993
  5. Пинкаченко Р. А. Противопоказания к занятиям физической культурой и спортом при аномалиях рефракции и глазных заболеваниях 1988
  6. Каплан А. И. Противопоказания к занятиям спортом при аномалиях рефракции (для врачей физкультуры) 1956

Заметки из этого раздела

Общие вопросы

💞 Делитесь ссылкой с друзьями и задавайте вопросы в комментариях!